一、跟诊日期：[2025年4月15日]

　　二、指导老师：[老师姓名]

　　三、跟诊地点：[诊所/医院名称]

　　四、患者信息

　　姓名：[患者姓名]

　　性别：[男/女]

　　年龄：[具体年龄]

　　主诉：发热、恶寒、无汗，鼻塞流涕2天

　　五、病史采集

　　现病史：

　　患者2天前因受凉出现发热，体温最高达[具体温度]℃，恶寒明显，无汗，同时伴有鼻塞流涕，流清涕，咽痒，咳嗽，咳痰清稀，无头痛、身痛等症状。

　　症状表现：发热，恶寒，无汗，鼻塞流清涕，咽痒，咳嗽，咳痰清稀。

　　既往治疗情况：自行服用感冒药，症状未见明显缓解。

　　伴随症状：无头痛、身痛，无口渴，无咽痛。

　　生活习惯：近期天气变化较大，未及时增添衣物，饮食正常，睡眠可。

　　近期变化：症状持续存在，未见明显好转。

　　既往史：

　　既往无慢性疾病史。

　　无手术史、外伤史。

　　无药物过敏史。

　　家族史：

　　家族中无类似疾病患者。

　　六、体格检查

　　一般情况：

　　神志清楚，自主体位，面色稍显苍白，语声正常，呼吸平稳。

　　舌象：舌质淡红，苔薄白。

　　脉象：脉浮紧。

　　专科检查：

　　咽部检查：咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。

　　肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

　　七、中医辨证分析

　　病因：

　　患者因受凉，风寒之邪外袭肌表，卫阳被遏，玄府闭塞，故出现发热、恶寒、无汗等症状;风寒之邪上犯鼻窍，肺气失宣，故鼻塞流涕、咳嗽、咳痰清稀。

　　病机：

　　风寒外袭，卫阳被遏，玄府闭塞，肺气失宣，故出现发热、恶寒、无汗、鼻塞流涕、咳嗽等症状;舌质淡红，苔薄白，脉浮紧，为风寒表证之象。

　　证型：

　　风寒感冒证。

　　八、指导老师诊疗方案

　　中医诊断：

　　疾病诊断：感冒。

　　证候诊断：风寒感冒证。

　　治法：

　　辛温解表，宣肺散寒。

　　方药：

　　方名：荆防败毒散加减。

　　药物组成：荆芥10g，防风10g，羌活10g，独活10g，柴胡10g，前胡10g，川芎10g，枳壳10g，茯苓15g，甘草6g。

　　煎服方法：水煎服，每日一剂，分两次服用。

　　其他治疗：

　　针灸治疗：取穴风池、风府、大椎、肺俞、列缺，留针30分钟，隔日一次。

　　拔罐治疗：在背部膀胱经处拔罐，留罐15分钟，隔日一次。

　　九、指导老师医嘱

　　饮食调理：

　　忌食生冷、寒凉食物，多吃温热、易消化的食物，如姜汤、热粥等。

　　多喝温水，保持室内空气湿润。

　　生活起居：

　　注意保暖，避免再次受凉，适当休息，避免劳累。

　　保持室内空气流通，避免接触烟雾等刺激性气体。

　　复诊安排：

　　3天后复诊，根据病情调整方药。

　　十、跟诊心得

　　对中医辨证的理解：

　　通过本次跟诊，我深刻体会到中医辨证的重要性。患者感冒，虽是常见病，但证型不同，治疗方案也不同。风寒感冒以辛温解表为主，只有通过详细的病史采集和体格检查，才能准确判断证型，从而对症下药。

　　对指导老师诊疗思路的学习：

　　老师在诊疗过程中，不仅注重药物治疗，还结合了针灸、拔罐等外治法，体现了中医综合治疗的优势。同时，老师特别强调了患者的生活调理和饮食管理，这让我认识到中医治疗不仅仅是治疗疾病，更是调理患者的整体状态。

　　自身不足与改进方向：

　　在病史采集过程中，我发现自己对患者的既往病史询问不够详细，今后需要更加注重患者的既往病史对疾病的影响。同时，我还需要进一步加强对中医经典方剂的学习，提高自己的辨证施治能力。

　　十一、指导老师点评

　　对跟诊笔记的评价：

　　跟诊笔记书写较为规范，内容详细，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。

　　对学员学习情况的指导：

　　你在本次跟诊中表现较好，能够基本掌握中医辨证和诊疗思路。但需要注意的是，中医治疗注重整体观念，今后要更加关注患者的生活习惯和饮食管理对疾病的影响。同时，要加强经典方剂的学习，提高自己的中医临床实践能力。