一、跟诊日期：[具体日期]

　　二、指导老师：[老师姓名]

　　三、跟诊地点：[诊所/医院名称]

　　四、患者信息

　　姓名：[患者姓名]

　　性别：女

　　年龄：[具体年龄]

　　主诉：月经推迟，经前乳房胀痛，情绪低落2个月

　　五、病史采集

　　现病史：

　　患者2个月前开始出现月经推迟，周期延长至40-50天，经前乳房胀痛明显，情绪低落，烦躁易怒，常因小事与家人争吵。既往月经周期规律，量中等。

　　症状表现：月经推迟，经前乳房胀痛，情绪低落，烦躁易怒。

　　既往治疗情况：曾服用中药调理，效果不明显。

　　伴随症状：胸闷，叹息，食欲不振，大便溏薄。

　　生活习惯：工作压力大，情绪易焦虑，饮食不规律，睡眠欠佳。

　　近期变化：症状加重，月经推迟时间延长，情绪低落明显。

　　既往史：

　　既往无其他慢性疾病史。

　　无手术史、外伤史。

　　无药物过敏史。

　　家族史：

　　家族中无类似疾病患者。

　　六、体格检查

　　一般情况：

　　神志清楚，自主体位，面色稍显暗淡，语声低微，呼吸平稳。

　　舌象：舌质淡红，苔薄白。

　　脉象：脉弦细。

　　专科检查：

　　妇科检查未见明显异常。

　　乳腺触诊：双侧乳房轻度胀痛，未触及明显包块。

　　七、中医辨证分析

　　病因：

　　患者长期工作压力大，情绪易焦虑，导致肝郁气滞，冲任失调，从而出现月经推迟、经前乳房胀痛、情绪低落等症状。

　　病机：

　　肝郁气滞，冲任失调，故月经推迟、经前乳房胀痛;肝郁气滞，气机不畅，故情绪低落、烦躁易怒;舌质淡红，苔薄白，脉弦细，为肝郁气滞之象。

　　证型：

　　肝郁气滞证。

　　八、指导老师诊疗方案

　　中医诊断：

　　疾病诊断：月经不调。

　　证候诊断：肝郁气滞证。

　　治法：

　　疏肝解郁，调理冲任。

　　方药：

　　方名：柴胡疏肝散加减。

　　药物组成：柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，炙甘草6g，川芎10g，香附10g，郁金10g，当归15g，茯苓15g，薄荷6g(后下)。

　　煎服方法：水煎服，每日一剂，分两次服用。

　　其他治疗：

　　针灸治疗：取穴肝俞、期门、太冲、足三里、三阴交，留针30分钟，隔日一次。

　　中药足浴：采用疏肝解郁的中药煎水泡脚，每晚一次，每次30分钟。

　　九、指导老师医嘱

　　饮食调理：

　　忌食辛辣、油腻、刺激性食物，多吃清淡、富含维生素的食物，如绿叶蔬菜、水果等。

　　多喝水，保持大便通畅，避免便秘加重情绪低落。

　　生活起居：

　　注意休息，避免熬夜，保持规律作息，避免过度劳累。

　　适当进行放松活动，如散步、瑜伽、冥想等，缓解压力，改善情绪。

　　保持心情舒畅，避免情绪焦虑。

　　复诊安排：

　　一周后复诊，根据病情调整方药及治疗方案。

　　十、跟诊心得

　　对中医辨证的理解：

　　通过本次跟诊，我深刻体会到中医辨证的重要性。月经不调虽是妇科常见病，但中医辨证为肝郁气滞证，治疗以疏肝解郁、调理冲任为主。只有通过详细的病史采集和体格检查，才能准确判断证型，从而对症下药。

　　对指导老师诊疗思路的学习：

　　老师在诊疗过程中，不仅注重药物治疗，还结合了针灸、中药足浴等多种方法，体现了中医综合治疗的优势。同时，老师特别强调了患者的生活调理和情绪管理，这让我认识到中医治疗不仅仅是治疗疾病，更是调理患者的整体状态，改善生活方式对疾病康复至关重要。

　　自身不足与改进方向：

　　在病史采集过程中，我发现自己对患者的情绪状态和生活习惯询问不够详细，今后需要更加注重这些因素对疾病的影响。同时，我还需要进一步加强对中医经典方剂的学习，提高自己的辨证施治能力。

　　十一、指导老师点评

　　对跟诊笔记的评价：

　　跟诊笔记书写较为规范，内容详细，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。

　　对学员学习情况的指导：

　　你在本次跟诊中表现较好，能够基本掌握中医辨证和诊疗思路。但需要注意的是，中医治疗注重整体观念，今后要更加关注患者的生活习惯和情绪状态对疾病的影响。同时，要加强经典方剂的学习，提高自己的中医临床实践能力。