一、跟诊日期

　　2025年8月21日

　　二、指导老师

　　赵** 主任医师(口腔黏膜病科，全国名老中医药专家传承工作室导师)

　　三、跟诊地点

　　江苏省中医院 口腔黏膜科示教室

　　四、患者信息

　　患者刘**，男，68 岁，退休工程师。主诉：口腔黏膜反复破溃灼痛 4 年，加重 10 天。溃疡多发于舌缘、唇内侧及颊黏膜，大小如绿豆至黄豆，边缘红、基底黄白，触痛明显。伴口干口黏、夜间灼热加重，心烦易醒，大便干结如羊屎，小便短黄。既往有高血压、高脂血症，规律服用西药，血压、血脂控制尚可。

　　五、病史梳理

　　初起：4 年前因连续熬夜赶项目、嗜食辛辣后出现口腔溃疡，此后每 1-2 个月复发一次，劳累、情绪波动或进食煎炸即作。

　　加重：近 10 天因家庭琐事忧思过度，溃疡骤增，痛甚影响进食及睡眠。

　　伴随：近日晨起口苦，午后潮热，手心微汗，足跟微痛。

　　家族史：母亲有复发性口腔溃疡史。

　　六、体格检查

　　面色潮红，唇红干;舌体偏瘦、边尖红、苔薄黄根部微腻;脉细数有力。口腔检查：舌右侧缘 0.3 cm×0.5 cm 椭圆形溃疡 2 枚，唇内侧 1 枚，表面覆黄白苔，周边红晕明显。颌下淋巴结未触及肿大。

　　七、中医辨证

　　长期劳倦伤脾，脾失健运，湿浊内停，郁久化热;复加情志化火，心火亢盛，循经上炎，发为口疮。久病耗阴，致阴虚火旺，故溃疡反复、夜热口干、便干溲黄。证属“心脾积热兼阴虚火旺”，虚实夹杂，以虚火上浮为主。

　　八、指导老师诊疗方案

　　中医诊断：口疮(心脾积热，阴虚火旺证)

　　治则：清心脾伏火，滋阴降火，生肌止痛

　　方药：导赤散合知柏地黄丸加减

　　生地黄 20g 木通 6g 竹叶 10g 黄连 3g

　　知母 12g 黄柏 10g 山茱萸 15g 山药 15g

　　牡丹皮 10g 泽泻 10g 麦冬 15g 玄参 15g

　　人中黄 3g(冲服) 生甘草梢 6g

　　5 剂，水煎 400 mL，早晚分服

　　外用

　　① 含漱方：金银花 30g、薄荷 15g、生甘草 10g，开水 500 mL 浸泡 20 min，温漱每日 3-4 次。

　　② 溃疡散：青黛 2g、人中白 2g、冰片 0.5g，蜂蜜调糊，睡前点涂溃疡面。

　　针灸：廉泉、地仓、合谷、内庭、太溪，平补平泻，留针 20 min，隔日 1 次。

　　情志与作息：睡前温水泡脚 15 min;21:30 熄灯，避免夜间思虑;练习六字诀“呵”字功 5 min 清心火。

　　九、医嘱要点

　　饮食：忌辛辣、烧烤、夜宵;多食百合、银耳、莲子、绿豆、冬瓜。

　　口腔习惯：早晚软毛牙刷轻刷;餐后淡盐水漱口。

　　复诊：5 天后记录溃疡数目、疼痛 VAS 评分、睡眠时长，如有新发或加重即刻就诊。

　　十、跟诊体会

　　老师指出老年口疮“火”多源于“虚”，一味苦寒反伤阴液。方中生地、知柏滋肾水以制火;木通、竹叶引火下行;人中黄、青黛外用以清热解毒生肌。内外合治、心肾两调，可防复发。体会到“上病下取”思路的重要性。

　　十一、导师点评

　　“老年口疮，养阴即是清火，但须佐以少量黄连、木通导火下行，勿使苦寒太过。下次可酌加石斛、玉竹增强胃阴，并配合耳穴口、心、肾三点压籽，巩固远期疗效。”