一、跟诊日期

2026年3月27日（星期五）

二、指导老师

刘芳 副主任医师（中医内科，师从省级名老中医张磊）

三、跟诊地点

西安市中医医院 中医内科门诊

四、患者信息

姓名：李娜，女，31岁，办公室职员。

主诉：腰骶部酸痛反复发作2年，加重1周，伴肢体畏寒。

现病史：患者2年来因长期久坐办公、缺乏运动，反复出现腰骶部酸痛，呈隐痛、酸胀感，劳累后加重，休息后可缓解，偶有下肢轻微酸胀，无麻木、无力。1周前因受凉、熬夜后症状加重，腰骶部酸痛明显，久坐、弯腰后加剧，起身时需搀扶，伴肢体畏寒、手脚冰凉，夜间腰骶部发凉，睡眠欠佳，多梦，口干但不欲饮，纳差，大便溏软。既往无腰椎间盘突出、腰椎管狭窄病史，未规律治疗，发作时自行贴敷膏药缓解，效果欠佳，未行中医系统调理。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史、手术外伤史，否认肝炎、结核等传染病史；产后1年余，产后曾出现短暂腰痛，未重视。

家族史：母亲有腰肌劳损病史，父亲体健，无其他遗传性疾病史。

五、体格与四诊

望诊：形体中等，面色淡白，精神欠佳，步态平稳，弯腰时腰骶部活动受限；舌淡、苔白腻，舌体略胖大，有少量齿痕，舌下络脉无曲张；腰骶部无明显红肿，皮肤无皮疹、压痛区局限于腰骶部两侧肌肉。

闻诊：呼吸平稳，语言清晰，无特殊异味，无咳嗽、喘息，无异常分泌物气味。

问诊：寒热（无恶寒发热，自觉肢体畏寒、腰骶部发凉）、汗（无明显汗出，夜间腰骶部有凉感，无盗汗）、头身（腰骶部酸痛，弯腰、久坐加重，休息后缓解，无头痛头晕，肢体乏力、手脚冰凉，无关节疼痛）、二便（小便清长、量可，大便溏软，每日1-2次，无黏滞不爽）、饮食（食欲欠佳，口干但不欲饮，喜温食，忌生冷）、睡眠（睡眠欠佳，多梦，易醒，每晚睡眠6小时左右）、情志（心情尚可，偶因腰痛烦躁）。

切诊：脉象沉迟而滑（左右脉均沉迟，右脉略滑）；腰骶部两侧肌肉压痛（+），无反跳痛，腰椎活动度尚可，无叩击痛；双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，无麻木感；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。

六、辅助检查

腰椎X线片：腰椎生理曲度变直，腰骶部椎体无骨质增生、无椎间盘突出，未见明显异常；

腰椎CT：未见腰椎间盘突出、椎管狭窄，腰骶部肌肉轻度水肿；

血常规、血沉、C反应蛋白：均在正常参考范围内，排除风湿、感染性疾病；

肝肾功能、电解质：均正常。

七、中医辨证

患者为青年女性，产后气血亏虚，加之长期久坐、缺乏运动，致肝肾亏虚，腰为肾之府，肝肾亏虚则腰失所养，故腰骶部酸痛、反复发作；产后正气未复，受凉后寒湿之邪侵入，阻滞经络，气血运行不畅，故酸痛加重、肢体畏寒、腰骶部发凉；寒湿困脾，脾失健运，故纳差、大便溏软、舌淡苔白腻、舌体有齿痕；肝肾亏虚，心神失养，故睡眠欠佳、多梦；脉象沉迟而滑，为肝肾亏虚、寒湿痹阻之象。综上，证属“肝肾亏虚，寒湿痹阻证”，病位在肝肾、腰骶部经络，病性属虚、属寒、属湿，为虚实夹杂（以肝肾亏虚为本，寒湿痹阻为标）。

八、诊疗方案

诊断：中医诊断：腰痛（肝肾亏虚，寒湿痹阻证）；西医诊断：腰肌劳损、腰椎生理曲度变直。

治则：滋补肝肾，散寒除湿，通络止痛。

方药：独活寄生汤合肾着汤加减

独活 10g    桑寄生 15g    杜仲 15g    牛膝 12g    当归 12g    川芎 10g

熟地 15g    白芍 12g    茯苓 15g    白术 12g    干姜 8g    桂枝 10g

细辛 3g    防风 10g    秦艽 10g    炙黄芪 20g    党参 15g    甘草 6g

用法：7剂，水煎400mL，每日1剂，分早晚两次温服；服药期间忌生冷、寒凉、油腻食物，忌受凉，避免久坐、弯腰劳累，注意腰骶部保暖。

外治疗法：

1.  中药热敷：独活15g、杜仲15g、桂枝10g、艾叶10g，水煎取汁，用毛巾浸湿热敷腰骶部，每次20分钟，每日2次，散寒除湿、通络止痛。

2.  穴位按摩：选取肾俞、腰阳关、委中、三阴交、太溪穴，每次按摩15分钟，每日2次，力度以酸胀感为宜，滋补肝肾、疏通经络。

3.  艾灸：艾灸肾俞、腰阳关、命门穴，每穴艾灸15分钟，隔日1次，温肾散寒、通络止痛，增强温补之力。

生活方式：

避免久坐久站，每坐1小时起身活动5-10分钟，避免弯腰负重、长时间低头；

注意腰骶部保暖，避免受凉，不穿露腰装，夜间睡眠时盖好腰部；

适当进行腰部功能锻炼（如小燕飞、五点支撑法），每日15-20分钟，循序渐进，增强腰部肌肉力量；

规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠，产后需注重气血调理，多食山药、枸杞、红枣等滋补肝肾、益气养血的食物；

避免长时间保持同一姿势，办公时调整座椅高度，保持腰部挺直。

九、医嘱与复诊

记录每日腰骶部酸痛程度、肢体畏寒改善情况，观察睡眠、饮食及二便情况；遵医嘱服用中药，配合外治疗法和腰部功能锻炼。7天后复诊，若腰骶部酸痛缓解、畏寒减轻，去细辛、干姜，加枸杞12g、菟丝子15g，增强滋补肝肾之力；若仍有腰部发凉、酸痛，加附子6g（先煎）、肉桂6g，增强温阳散寒之效。2周后复查腰椎X线，观察腰椎生理曲度恢复情况，根据症状调整诊疗方案。

十、跟诊体会

老师重用独活寄生汤滋补肝肾、通络止痛，配肾着汤散寒除湿、温脾益肾，兼顾产后女性气血亏虚的特点，加炙黄芪、党参益气养血，干姜、桂枝温阳散寒。体会到“治青年女性腰痛，需兼顾肝肾亏虚之本与寒湿痹阻之标”，尤其产后女性，正气未复，易受外邪侵袭，不可一味止痛，需标本兼顾；外治疗法（热敷、艾灸）可直达病所，快速缓解酸痛，配合腰部功能锻炼，能增强腰部肌肉力量，减少腰肌劳损复发，同时日常保暖和姿势调整是预防复发的关键。

十一、导师点评

“若7天后仍有肢体畏寒、腰骶部发凉，可加巴戟天10g、淫羊藿10g，增强温肾散寒之效；腰肌劳损属慢性劳损，易因劳累、受凉复发，缓解期可改用六味地黄丸合补中益气汤加减，滋补肝肾、益气健脾，巩固疗效。青年女性长期久坐办公，需重视腰部保养，避免熬夜和过度劳累，产后气血亏虚，需及时调理，不可忽视轻微腰痛症状；腰部功能锻炼需循序渐进，不可急于求成，避免过度锻炼加重腰部负担；日常可配合枸杞、杜仲代茶饮，辅助滋补肝肾，预防腰痛复发。”