一、跟诊日期

2026年4月13日（星期一） 

二、指导老师

刘敏 副主任医师

三、跟诊地点

重庆市中医医院 中医内科门诊

四、患者信息

姓名：张**，女，29岁，护士。主诉：反复腹痛、腹泻1年，加重5天，伴腹胀、乏力。

现病史：1年来因长期熬夜值班、饮食不规律，反复出现腹痛、腹泻，腹痛多为隐痛，便后缓解，每日腹泻2-3次，大便溏稀、黏滞不爽，受凉、进食生冷后加重，伴腹胀、乏力、食欲不振。5天前因进食生冷食物后症状加重，腹痛明显，每日腹泻4-5次，大便稀溏如糊状，伴恶心、肢体困重，无发热、便血。既往无肠道手术史，未规律治疗，自行服用蒙脱石散可暂时缓解，易复发，遂来就诊。

既往史、家族史：否认高血压、糖尿病、肝炎病史，否认药物过敏史及手术外伤史；母亲有慢性胃炎病史，无肠道疾病家族史。

五、体格与四诊

望诊：形体偏瘦，面色萎黄，精神欠佳；舌淡胖、苔白腻，舌边有齿痕，舌下络脉无曲张。

闻诊：呼吸平稳，无特殊异味，无咳嗽、喘息，大便有轻微黏腻味。

问诊：无寒热，无明显汗出；腹痛、腹泻，大便溏稀黏滞，腹胀、乏力、恶心、肢体困重；食欲欠佳，睡眠一般，小便清长。

切诊：脉象濡缓，腹部压痛（+），无反跳痛，腹软，肝脾未触及肿大，血压120/75mmHg，心率78次/分，律齐。

六、辅助检查

肠镜：结肠黏膜轻度充血、水肿，无糜烂、溃疡及息肉；大便常规：白细胞（+），无红细胞、虫卵；血常规、肝肾功能均正常，排除感染性肠炎及其他器质性疾病。

七、中医辨证

患者长期熬夜、饮食不规律，致脾胃虚弱，脾失健运，水湿内生，阻滞肠道，气机不畅，故腹痛、腹胀、腹泻；湿邪困脾，运化失常，故大便溏稀黏滞、食欲不振；脾虚气血生化不足，故乏力、面色萎黄；舌淡胖、苔白腻、有齿痕，脉濡缓，均为脾虚湿盛之象。证属“脾虚湿盛证”，病位在脾胃、肠道，病性属虚、属湿，以脾虚为本，湿盛为标。

八、诊疗方案

诊断：中医：泄泻（脾虚湿盛证）；西医：慢性肠炎。

治则：健脾益气，渗湿止泻，理气和中。

方药：参苓白术散加减：党参15g、白术12g、茯苓15g等，7剂，水煎温服，忌生冷、油腻、辛辣食物，规律饮食。

外治疗法：1. 中药保留灌肠：白术、茯苓、陈皮等水煎灌肠，每日1次；2. 穴位按摩：选取脾俞、胃俞、足三里、三阴交穴，每日2次；3. 艾灸：艾灸中脘、关元穴，隔日1次，温脾祛湿。

生活方式：规律作息，避免熬夜，清淡饮食，多食山药、薏米等健脾祛湿食物，避免生冷、油腻食物，注意腹部保暖，适当运动，增强体质。

九、医嘱与复诊

遵医嘱用药、灌肠及外治，记录腹痛、腹泻改善情况，7天后复诊，根据症状调整方药；2周后复查大便常规，巩固治疗，避免复发。

十、跟诊体会

老师以参苓白术散健脾祛湿止泻，内外结合调理脾胃功能，贴合青年女性熬夜、饮食不规律的体质特点。慢性肠炎重在健脾，日常饮食和作息调理是预防复发的关键，不可单纯依赖药物。

十一、导师点评

慢性肠炎病程迁延，易因饮食不节、劳累复发，脾虚湿盛证需健脾与祛湿兼顾，不可偏废；缓解期可改用归脾汤加减，健脾益气，巩固疗效，同时需规律饮食、避免熬夜，从根本上调理脾胃功能。