一、跟诊日期

2026年4月28日（星期二） 

二、指导老师

赵** 副主任医师

三、跟诊地点

第一附属医院 中医门诊

四、患者信息

姓名：刘**，女，25岁，新媒体编辑。主诉：月经周期紊乱、经行腹痛6个月，加重1个周期，伴经量偏少、经血有血块。

现病史：6个月来因长期熬夜、工作压力大，出现月经周期紊乱，周期28-45天不等，经行时小腹刺痛，伴经量偏少、经血颜色暗红、有血块，血块排出后腹痛缓解，经前乳房胀痛。1个周期前，因加班熬夜、情绪焦虑，症状加重，月经推迟10天来潮，经量明显减少，小腹刺痛剧烈，血块增多，伴胸闷、烦躁、失眠，无头晕乏力，未规律治疗，自行饮用红糖姜茶缓解效果欠佳，遂来就诊。

既往史、家族史：否认慢性病史、药物过敏史及手术外伤史；否认家族遗传性疾病史，母亲月经规律。

五、体格与四诊

望诊：形体中等，面色偏暗，精神尚可；舌暗红、苔薄紫，舌下络脉轻度曲张，经血暗红、有血块。

闻诊：呼吸平稳，语言清晰，无特殊异味，无咳嗽、喘息，经血无异常异味。

问诊：无寒热汗出，月经周期紊乱、经量偏少，经行小腹刺痛、有血块，经前乳房胀痛，胸闷、烦躁、失眠，二便正常，食欲可。

切诊：脉象弦涩，腹软，小腹部压痛（+），无反跳痛，肝脾未触及肿大，血压115/75mmHg，心率78次/分，律齐。

六、辅助检查

妇科超声：子宫、附件未见明显异常，子宫内膜厚度正常；性激素六项：各项指标均在正常参考范围内，排除内分泌紊乱；血常规、肝肾功能均正常，排除器质性疾病。

七、中医辨证

患者长期熬夜、工作压力大，情志失调，致肝气郁结，气滞则血瘀，冲任失调，故月经周期紊乱、经量偏少；瘀血阻滞胞宫，不通则痛，故经行小腹刺痛、经血有血块；肝气郁结，气机不畅，故胸闷、烦躁、经前乳房胀痛；舌暗红、苔薄紫、舌下络脉曲张，脉象弦涩，均为气滞血瘀之象。证属“气滞血瘀证”，病位在胞宫、肝，病性属实，以气滞血瘀为核心。

八、诊疗方案

诊断：中医：月经不调（气滞血瘀证）；西医：功能失调性子宫出血。

治则：疏肝理气，活血化瘀，调理冲任，止痛调经。

方药：逍遥散合桃红四物汤加减：柴胡10g、当归12g、白芍15g等，7剂，水煎温服，经前3天开始服用，忌生冷、辛辣，保持心情舒畅。

外治疗法：1. 穴位贴敷：选取关元、三阴交、血海穴，用调经止痛贴贴敷，每日1次；2. 腹部按摩：顺时针按摩下腹部，每日2次，疏通经络、活血化瘀；3. 中药泡脚：当归、川芎、红花等水煎泡脚，每晚1次，辅助调理气血。

生活方式：规律作息，避免熬夜，减轻工作压力，调节情绪，避免焦虑；饮食清淡，多食理气、活血食物，忌生冷、寒凉食物；适当运动，舒缓情绪，促进气血运行。

九、医嘱与复诊

遵医嘱用药及外治，记录月经周期、经量及腹痛改善情况，下次月经来潮前3天复诊，调整方药；连续调理3个月经周期，巩固疗效，恢复正常月经规律。

十、跟诊体会

老师以逍遥散疏肝理气，桃红四物汤活血化瘀，标本兼顾，贴合青年女性压力大、情志失调的特点。月经不调与情志、作息密切相关，治疗需理气与活血兼顾，同时注重情绪调理，才能从根本上改善症状。

十一、导师点评

青年女性月经不调多与气滞血瘀相关，情志失调是主要诱因，治疗需疏肝不耗气、活血不损伤，避免寒凉刺激；缓解期可改用归脾汤合逍遥散加减，疏肝健脾、调理冲任，同时引导患者调节情绪、规律作息，防止病情反复。