一、跟诊日期：2025年4月2日

　　二、指导老师：张老师

　　三、跟诊地点：[诊所名称]

　　四、患者信息

　　姓名：李女士

　　性别：女

　　年龄：35岁

　　主诉：失眠多梦，入睡困难，持续3个月

　　五、病史采集

　　现病史：

　　患者失眠多梦，入睡困难，入睡时间通常超过1小时，且夜间易醒，醒后难以再次入睡，症状持续3个月。

　　症状表现：入睡困难，多梦易醒，醒后头晕乏力，精神不振，白天困倦。

　　既往治疗情况：曾服用过安神补脑液，效果不佳。

　　伴随症状：头晕、心烦、口干。

　　生活习惯：工作压力大，经常加班至深夜，饮食不规律，情绪易焦虑。

　　近期变化：症状逐渐加重，入睡时间越来越长，白天困倦感明显增加。

　　既往史：

　　既往无慢性疾病史。

　　无手术史、外伤史。

　　对青霉素过敏。

　　家族史：

　　家族中无类似疾病患者。

　　六、体格检查

　　一般情况：

　　神志清楚，自主体位，面色稍显萎黄，语声低微，呼吸平稳。

　　舌象：舌质淡红，苔薄白。

　　脉象：脉细弱。

　　专科检查：

　　心肺听诊未见明显异常。

　　腹部柔软，无压痛、反跳痛。

　　七、中医辨证分析

　　病因：

　　患者长期工作压力大，情绪焦虑，导致肝郁气滞，肝郁化火，扰动心神，从而出现失眠多梦、头晕、心烦等症状。

　　病机：

　　肝郁化火，上扰心神，心神不宁，故失眠多梦;肝火上炎，故头晕、心烦;舌质淡红，苔薄白，脉细弱，为肝郁化火之象。

　　证型：

　　肝郁化火证。

　　八、指导老师诊疗方案

　　中医诊断：

　　疾病诊断：不寐(失眠)。

　　证候诊断：肝郁化火证。

　　治法：

　　疏肝解郁，清热安神。

　　方药：

　　方名：柴胡疏肝散加减。

　　药物组成：柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，炙甘草6g，川芎10g，香附10g，栀子10g，黄芩10g，茯苓15g，酸枣仁15g，夜交藤15g。

　　煎服方法：水煎服，每日一剂，分两次服用。

　　其他治疗：

　　针灸治疗：取穴百会、神门、太冲、行间、三阴交，留针30分钟，隔日一次。

　　九、指导老师医嘱

　　饮食调理：

　　忌食辛辣、油腻、刺激性食物，多吃清淡食物，如蔬菜、水果等。

　　晚餐尽量少吃，避免过饱。

　　生活起居：

　　注意休息，避免熬夜，尽量保持规律的作息时间。

　　适当进行放松活动，如散步、瑜伽等，缓解压力。

　　复诊安排：

　　一周后复诊，根据病情调整方药。

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　　十、跟诊心得

　　1.对中医辨证的理解：

　　通过本次跟诊，我深刻体会到中医辨证的重要性。患者失眠多梦，表面上是睡眠问题，但实际上是由于肝郁化火，上扰心神所致。只有通过详细的病史采集和体格检查，才能准确判断证型，从而对症下药。

　　2.对指导老师诊疗思路的学习：

　　张老师在诊疗过程中，不仅注重药物治疗，还结合了针灸治疗，体现了中医综合治疗的优势。同时，张老师还特别强调了患者的生活调理和心理疏导，这让我认识到中医治疗不仅仅是治疗疾病，更是调理患者的整体状态。

　　自身不足与改进方向：

　　在病史采集过程中，我发现自己对患者的情绪状态询问不够详细，今后需要更加注重患者的心理因素对疾病的影响。同时，我还需要进一步加强对中医经典方剂的学习，提高自己的辨证施治能力。

　　十一、指导老师点评

　　1.对跟诊笔记的评价：

　　跟诊笔记书写较为规范，内容详细，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。

　　2.对学员学习情况的指导：

　　你在本次跟诊中表现较好，能够基本掌握中医辨证和诊疗思路。但需要注意的是，中医治疗注重整体观念，今后要更加关注患者的心理状态和生活习惯对疾病的影响。同时，要加强经典方剂的学习，提高自己的中医临床实践能力。