一、跟诊日期：[2025年5月21日]

　　二、指导老师：[老师姓名]

　　三、跟诊地点：[诊所/医院名称]

　　四、患者信息

　　姓名：[患者姓名]

　　性别：[男/女]

　　年龄：[具体年龄]

　　主诉：胸闷、心前区疼痛反复发作2年，加重1周

　　五、病史采集

　　现病史：

　　患者2年前开始出现胸闷、心前区疼痛，多在劳累或情绪激动时发作，疼痛呈压榨性，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。1周前因情绪波动，胸闷、心前区疼痛加重，发作频繁，疼痛持续时间延长。

　　症状表现：胸闷，心前区疼痛，疼痛呈压榨性，伴心悸、气短，活动后加重。

　　既往治疗情况：曾多次在医院就诊，诊断为“冠心病”，长期服用阿司匹林、硝酸甘油等药物，症状控制欠佳。

　　伴随症状：心悸，气短，乏力，面色晦暗，唇甲色紫。

　　生活习惯：长期工作压力大，情绪易激动，饮食不规律，吸烟[具体烟龄]年，饮酒较少。

　　近期变化：症状加重，发作频繁，疼痛持续时间延长。

　　既往史：

　　既往无其他慢性疾病史。

　　无手术史、外伤史。

　　对磺胺类药物过敏。

　　家族史：

　　家族中有冠心病病史，父亲患有冠心病。

　　六、体格检查

　　一般情况：

　　神志清楚，自主体位，面色晦暗，语声低微，呼吸平稳。

　　舌象：舌质紫暗，苔薄白。

　　脉象：脉涩。

　　专科检查：

　　心肺听诊：心率80次/分钟，律齐，心前区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

　　腹部检查：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

　　四肢检查：无水肿，双下肢无静脉曲张。

　　七、中医辨证分析

　　病因：

　　患者长期工作压力大，情绪易激动，导致气滞血瘀，瘀血阻滞心脉，从而出现胸闷、心前区疼痛等症状。

　　病机：

　　瘀血阻滞心脉，故胸闷、心前区疼痛，疼痛呈压榨性;气滞血瘀，故心悸、气短、乏力;舌质紫暗，苔薄白，脉涩，为心血瘀阻之象。

　　证型：

　　心血瘀阻证。

　　八、指导老师诊疗方案

　　中医诊断：

　　疾病诊断：胸痹(冠心病)。

　　证候诊断：心血瘀阻证。

　　治法：

　　活血化瘀，通脉止痛。

　　方药：

　　方名：血府逐瘀汤加减。

　　药物组成：当归15g，川芎10g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，牛膝15g，柴胡10g，枳壳10g，桔梗10g，甘草6g，丹参15g。

　　煎服方法：水煎服，每日一剂，分两次服用。

　　其他治疗：

　　针灸治疗：取穴内关、郄门、心俞、厥阴俞、足三里，留针30分钟，隔日一次。

　　中药穴位贴敷：采用活血化瘀的中药制成贴剂，贴敷于心俞、内关等穴位，每周2次。

　　九、指导老师医嘱

　　饮食调理：

　　忌食辛辣、油腻、高脂肪食物，多吃清淡、富含纤维的食物，如蔬菜、水果等。

　　多喝水，保持大便通畅，避免便秘加重心脏负担。

　　生活起居：

　　注意休息，避免劳累，保持规律作息，避免过度劳累。

　　适当进行温和的运动，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。

　　保持心情舒畅，避免情绪激动，避免熬夜。

　　复诊安排：

　　一周后复诊，根据病情调整方药及治疗方案。

　　十、跟诊心得

　　对中医辨证的理解：

　　通过本次跟诊，我深刻体会到中医辨证的重要性。冠心病虽是现代医学的诊断，但中医辨证为心血瘀阻证，治疗以活血化瘀、通脉止痛为主。只有通过详细的病史采集和体格检查，才能准确判断证型，从而对症下药。

　　对指导老师诊疗思路的学习：

　　老师在诊疗过程中，不仅注重药物治疗，还结合了针灸、中药穴位贴敷等多种方法，体现了中医综合治疗的优势。同时，老师特别强调了患者的生活调理和情绪管理，这让我认识到中医治疗不仅仅是治疗疾病，更是调理患者的整体状态，改善生活方式对疾病康复至关重要。

　　自身不足与改进方向：

　　在病史采集过程中，我发现自己对患者的情绪状态和生活习惯询问不够详细，今后需要更加注重这些因素对疾病的影响。同时，我还需要进一步加强对中医经典方剂的学习，提高自己的辨证施治能力。

　　十一、指导老师点评

　　对跟诊笔记的评价：

　　跟诊笔记书写较为规范，内容详细，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。

　　对学员学习情况的指导：

　　你在本次跟诊中表现较好，能够基本掌握中医辨证和诊疗思路。但需要注意的是，中医治疗注重整体观念，今后要更加关注患者的生活习惯和情绪状态对疾病的影响。同时，要加强经典方剂的学习，提高自己的中医临床实践能力。