一、跟诊日期：[2025年7月21日]

　　二、指导老师：[老师姓名]

　　三、跟诊地点：[诊所/医院名称]

　　四、患者信息

　　姓名：[患者姓名]

　　性别：[男/女]

　　年龄：[具体年龄]岁

　　主诉：注意力不集中，多动，冲动行为2年

　　五、病史采集

　　现病史：

　　患儿2年来表现为注意力不集中，容易分心，多动不安，冲动行为明显，常打断他人讲话或活动，学习成绩不佳。曾在当地医院就诊，诊断为“注意力缺陷多动障碍(ADHD)”，给予行为疗法和西药治疗，效果不明显。

　　症状表现：注意力不集中，多动不安，冲动行为，学习成绩不佳。

　　既往治疗情况：曾尝试行为疗法和西药治疗，效果不明显。

　　伴随症状：面色潮红，手足心热，睡眠欠佳，多梦。

　　生活习惯：缺乏规律作息，饮食不均衡，偏好高糖、高脂肪食物。

　　近期变化：症状持续，多动行为未见明显改善。

　　既往史：

　　既往无其他慢性疾病史。

　　无手术史、外伤史。

　　无药物过敏史。

　　家族史：

　　家族中无类似疾病患者。

　　六、体格检查

　　一般情况：

　　神志清楚，自主体位，面色稍显潮红，语声洪亮，呼吸平稳。

　　舌象：舌质红，少苔。

　　脉象：脉细数。

　　专科检查：

　　心肺听诊未见明显异常。

　　腹部检查：腹部柔软，无压痛、反跳痛。

　　四肢检查：无水肿，手足温暖。

　　七、中医辨证分析

　　病因：

　　患儿长期缺乏规律作息，饮食不均衡，导致肝肾阴虚，肝阳上亢，从而出现注意力不集中、多动不安、冲动行为等症状。

　　病机：

　　肝肾阴虚，肝阳上亢，故注意力不集中，多动不安，冲动行为;阴虚内热，故手足心热，睡眠欠佳，多梦;舌质红，少苔，脉细数，为肝肾阴虚之象。

　　证型：

　　肝肾阴虚证。

　　八、指导老师诊疗方案

　　中医诊断：

　　疾病诊断：多动症(注意力缺陷多动障碍)。

　　证候诊断：肝肾阴虚证。

　　治法：

　　滋补肝肾，平肝潜阳。

　　方药：

　　方名：杞菊地黄丸加减。

　　药物组成：枸杞子10g，菊花10g，熟地黄15g，山茱萸10g，山药15g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮10g，龟板15g，知母10g。

　　煎服方法：水煎服，每日一剂，分两次服用。

　　其他治疗：

　　针灸治疗：取穴肝俞、肾俞、太溪、三阴交、足三里，留针30分钟，隔日一次。

　　小儿推拿：采用补肾经、按揉足三里、推三关等手法，隔日一次。

　　行为疗法：建议家长进行行为矫正训练，如注意力训练、情绪管理等。

　　九、指导老师医嘱

　　饮食调理：

　　忌食辛辣、油腻、高糖、高脂肪食物，多吃清淡、富含维生素的食物，如绿叶蔬菜、水果等。

　　多喝水，保持大便通畅，避免便秘加重症状。

　　生活起居：

　　注意休息，避免过度劳累，保持规律作息，尽量在晚上10点前入睡。

　　适当进行运动，如散步、做操等，增强体质，促进消化。

　　保持心情舒畅，避免情绪波动。

　　复诊安排：

　　一周后复诊，根据病情调整方药及治疗方案。

　　十、跟诊心得

　　对中医辨证的理解：

　　通过本次跟诊，我深刻体会到中医辨证的重要性。注意力缺陷多动障碍虽是儿科常见病，但中医辨证为肝肾阴虚证，治疗以滋补肝肾、平肝潜阳为主。只有通过详细的病史采集和体格检查，才能准确判断证型，从而对症下药。

　　对指导老师诊疗思路的学习：

　　老师在诊疗过程中，不仅注重药物治疗，还结合了针灸、小儿推拿等多种方法，体现了中医综合治疗的优势。同时，老师特别强调了患者的生活调理和行为疗法，这让我认识到中医治疗不仅仅是治疗疾病，更是调理患者的整体状态，改善生活方式对疾病康复至关重要。

　　自身不足与改进方向：

　　在病史采集过程中，我发现自己对患儿的生活习惯和情绪状态询问不够详细，今后需要更加注重这些因素对疾病的影响。同时，我还需要进一步加强对中医经典方剂的学习，提高自己的辨证施治能力。

　　十一、指导老师点评

　　对跟诊笔记的评价：

　　跟诊笔记书写较为规范，内容详细，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。

　　对学员学习情况的指导：

　　你在本次跟诊中表现较好，能够基本掌握中医辨证和诊疗思路。但需要注意的是，中医治疗注重整体观念，今后要更加关注患者的生活习惯和情绪状态对疾病的影响。同时，要加强经典方剂的学习，提高自己的中医临床实践能力。