一、跟诊日期

　　2025年10月11日(星期六)

　　二、指导老师

　　段** 副主任医师(骨伤科，全国名老中医药专家)

　　三、跟诊地点

　　成都市中西医结合医院 骨伤科门诊

　　四、患者信息

　　姓名：李**，男，38 岁，搬运工人。

　　主诉：腰部剧痛、活动受限 4 小时。

　　现病史：今晨搬运重物时突然扭伤腰部，当即剧痛，不能直立及转身，咳嗽、深呼吸痛甚，由同事搀扶就诊。无下肢麻木、大小便异常。

　　既往：体健;无外伤手术史。

　　家族史：无特殊。

　　五、体格与四诊

　　痛苦面容，腰部强迫前屈位;舌暗红、苔薄白，脉弦紧。L4-L5 棘突及旁开 2 cm 处明显压痛，叩击痛(+)，直腿抬高试验双侧 70°(-)，骨盆挤压分离试验(-)。腰部活动度：前屈 10°，后伸 5°，左右侧屈明显受限。

　　六、辅助检查

　　腰椎 DR：L4-L5 轻度退变，未见骨折及滑脱;尿常规(-)。

　　七、中医辨证

　　骤然扭挫，瘀血凝滞，气机闭阻，不通则痛;舌暗、脉弦紧，均为瘀血之象。证属“瘀血阻络，气机闭阻”。

　　八、诊疗方案

　　诊断：急性腰扭伤(瘀血阻络，气机闭阻证)

　　治则：活血化瘀，通络止痛，行气导滞

　　方药：身痛逐瘀汤加减

　　川芎 12g 当归 12g 桃仁 10g 红花 6g

　　川牛膝 15g 地龙 10g 羌活 10g 香附 12g

　　枳壳 12g 延胡索 15g 白芍 20g 甘草 6g

　　3 剂，水煎 300 mL，日 1 剂，分 2 次服

　　外治

　　刺络拔罐：阿是穴散刺 3 针后留罐 10 min，出血约 5 mL，每日 1 次。

　　中药热敷：伸筋草 30 g、透骨草 30 g、红花 15 g、艾叶 20 g，布袋蒸热外敷 20 min，日 2 次。

　　手法：腰椎斜扳法(左右各 1 次)，术后卧床 24 h。

　　生活调摄：

　　绝对卧床休息 3 天，避免弯腰负重≥5 kg;

　　每日腹式呼吸 10 min，微汗为度。

　　九、医嘱与复诊

　　记录疼痛 VAS、腰部活动度。3 天后复诊，若疼痛明显减轻，去延胡索、枳壳，加丹参 15 g、鸡血藤 20 g 活血通络。

　　十、跟诊体会

　　老师重用身痛逐瘀汤理气活血，配刺络拔罐直泻瘀血，斜扳法整复小关节错位，立竿见影。体会到急性扭挫伤“瘀血不去，新血不生”，内外合治的重要性。

　　十一、导师点评

　　“若 3 天后仍活动受限，可加全蝎 3 g 搜风通络;缓解期宜用腰背肌功能锻炼，防止再伤。”