一、跟诊日期
2026年2月25日（星期三）

二、指导老师
李明 主任医师（妇科，全国名老中医药专家）

三、跟诊地点
上海市中医院 妇科门诊

四、患者信息
姓名：刘静，女，45岁，公司财务。
主诉：下腹部疼痛反复发作5年，加重伴月经紊乱2月。
现病史：5年前因人流后出现下腹部隐痛，时轻时重，每于月经前加重，伴白带增多、色黄。2月前因工作压力大，症状加重，月经提前，量多有血块，经期延长至10天，伴腰骶部酸痛，性生活疼痛。
既往：人流手术史；无药物过敏。
家族史：无特殊。

五、体格与四诊
形体适中，面色暗红；舌暗红、苔薄黄，脉弦涩。下腹部轻压痛，无反跳痛，子宫轻压痛，双附件区增厚，轻压痛。妇科检查：阴道分泌物增多，呈黄色黏液状，宫颈轻度糜烂。

六、辅助检查
B超：子宫大小正常，宫腔线清晰，双附件区未见明显异常；血常规：正常；CA125：略升高。

七、中医辨证
情志不畅，肝郁气滞，久则血瘀，湿热内蕴，瘀阻冲任，发为腹痛、月经紊乱。证属“气滞血瘀，湿热蕴结”。

八、诊疗方案

1. 诊断：妇人腹痛（慢性盆腔炎-气滞血瘀，湿热蕴结证）

2. 治则：疏肝理气，活血化瘀，清热利湿

3. 方药：膈下逐瘀汤合龙胆泻肝汤加减
   当归 15g 川芎 10g 桃仁 10g 红花 10g
   赤芍 15g 丹参 15g 香附 10g 乌药 10g
   龙胆草 6g 黄芩 10g 泽泻 15g 车前子 15g（包煎）
   木通 6g 甘草 6g
   7剂，水煎 400 mL，日 1 剂，早晚分服

4. 外治

   • 中药灌肠：红藤 30g、败酱草 30g、丹参 15g、赤芍 15g，煎取 200 mL，保留灌肠，每晚 1 次。

   • 耳穴：子宫、卵巢、内分泌、皮质下，王不留行籽贴压，左右交替，3 日更换。

5. 生活方式

   • 忌辛辣、油腻、生冷食物；

   • 每日温水坐浴 15 min，保持外阴清洁；

   • 每日傍晚散步 30 min，微汗为度。

九、医嘱与复诊
记录每日下腹疼痛程度（VAS）、月经情况及白带性状。7天后复诊，若疼痛减轻、白带减少，去木通、车前子，加益母草 15 g、川牛膝 12 g 增强活血化瘀。

十、跟诊体会
老师重用膈下逐瘀汤活血化瘀，配龙胆泻肝汤清热利湿，灌肠直达病所，即刻缓解疼痛。体会到“治盆腔炎先理气，活血兼清热”之要义。

十一、导师点评
“若 1 周后仍月经量多，可加茜草 10 g、蒲黄 10 g（包煎）止血化瘀；缓解期改用逍遥散合桂枝茯苓丸加减，疏肝健脾，化瘀消症，防止复发。”