一、跟诊日期
2026年3月2日（星期一）

二、指导老师
周慕岐 副主任医师（内科，师从国医大师张学文）

三、跟诊地点
西安市中医医院 内科门诊

四、患者信息
姓名：马建军，男，42岁，建筑项目经理。
主诉：持续疲乏无力伴头昏沉2年，加重1月。
现病史：2年前起每于工作繁忙后即感疲乏无力，头昏沉如裹，休息后不能缓解，伴胸闷、纳呆、大便溏薄。1月前因工程赶工，症状加重，每日需午睡2小时仍困倦，影响工作效率，伴情绪低落、夜寐多梦。
既往：体健；无药物过敏。
家族史：父亲有"高血压"史。

五、体格与四诊
形体偏胖，面色萎黄；舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉弦滑。腹软，无压痛，肠鸣音活跃。

六、辅助检查
血常规、肝肾功能、甲状腺功能、血糖、肿瘤标志物：均正常；心电图：窦性心律；焦虑量表：18分（轻度）。

七、中医辨证
长期劳倦，情志不畅，肝郁乘脾，脾失健运，湿浊内生，清阳不升，发为疲劳、头昏。证属"肝郁脾虚，湿浊内困"。

八、诊疗方案

1. 诊断：虚劳（慢性疲劳综合征-肝郁脾虚，湿浊内困证）

2. 治则：疏肝健脾，化湿升清，益气养血

3. 方药：柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减
   柴胡 10g 白芍 15g 枳壳 10g 香附 10g
   陈皮 10g 法半夏 10g 茯苓 15g 白术 12g
   党参 15g 黄芪 20g 砂仁 6g（后下） 藿香 10g（后下）
   升麻 6g 葛根 15g 炙甘草 6g
   7剂，水煎 400 mL，日 1 剂，早晚分服

4. 外治

   • 艾灸：百会、足三里、中脘、气海，每穴灸20 min，隔日1次。

   • 耳穴：脾、胃、皮质下、神门，王不留行籽贴压，左右交替，3日更换。

5. 生活方式

   • 忌生冷、油腻、甜食；

   • 每日午间小憩30 min，避免过长时间；

   • 每日快走或八段锦30 min，微汗为度；

   • 睡前热水泡脚15 min，舒缓情绪。

九、医嘱与复诊
记录每日疲劳程度（0-10分）、头昏次数及睡眠质量。7天后复诊，若苔腻转薄、精神好转，去藿香、砂仁，加当归12 g、枸杞子15 g养血柔肝。

十、跟诊体会
老师重用柴胡疏肝散疏肝理气，配香砂六君子汤健脾化湿，升麻、葛根升清阳，艾灸温补元气，即刻缓解疲劳。体会到"治疲劳先疏肝，健脾兼升清"之要义。

十一、导师点评
"若1周后仍头昏沉明显，可加泽泻15 g、白术加至15 g增强健脾利湿；若情绪低落加重，可加郁金10 g、合欢皮15 g疏肝解郁。"