一、跟诊日期

2026年3月18日（星期三） 

二、指导老师

周** 副主任医师

三、跟诊地点

西安市中医医院 消化内科门诊

四、患者信息

姓名：马**，男，52岁，企业高管。

主诉：胃脘部胀痛、烧心反酸3天，伴口苦纳差。

现病史：3天前因公务应酬，暴饮暴食、过量饮酒后，出现胃脘部胀满隐痛，呈持续性，进食后加重，空腹时稍缓解，伴烧心、反酸，口苦口黏，恶心欲呕，食欲不振，肢体困重。既往有慢性胃炎病史6年，间断发作，常因饮食不规律、饮酒诱发，未规律服用胃药及中药调理，发作时自行口服“奥美拉唑”缓解，效果欠佳。

既往史：高血压病史5年，规律服用降压药物（硝苯地平缓释片），血压控制尚可（平时130/85mmHg左右）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史、手术外伤史。

家族史：父亲有慢性胃炎病史，母亲体健，无其他遗传性疾病史。

五、体格与四诊

望诊：形体偏胖，面色萎黄，精神欠佳，步态平稳；舌红、苔黄腻，舌体略胖大，有少量齿痕，舌下络脉无曲张；上腹部无明显膨隆，无皮疹及压痛体征。

闻诊：呼吸平稳，无特殊异味，语言清晰，偶有嗳气，无酸腐味。

问诊：寒热（无恶寒发热）、汗（无明显汗出）、头身（无头痛头晕，肢体困重，乏力）、二便（小便黄赤、量可，大便溏软，每日1-2次，黏滞不爽）、饮食（发病后食欲明显减退，口苦口黏，不喜油腻，喜清淡饮食）、睡眠（因胃脘胀痛，夜间睡眠欠佳，易醒）、情志（近期工作压力大，心烦易怒）。

切诊：脉象滑数（左右脉均滑数，右脉略盛）；胃脘部压痛（+），按压时胀痛明显，无反跳痛，腹部无包块，肝脾未触及肿大，双下肢无浮肿。

六、辅助检查

胃镜：胃窦部黏膜充血、水肿，散在糜烂点，未见溃疡及占位性病变；幽门螺杆菌（Hp）：阳性（++）；

血常规：白细胞（WBC）7.8×10⁹/L（参考值：4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例（NEUT）62%（参考值：50%-70%）；

肝功能、肾功能：均在正常参考范围内；

粪便常规：未见红细胞、白细胞，隐血试验阴性。

七、中医辨证

患者为中老年男性，形体偏胖，长期饮食不规律、过量饮酒、嗜食肥甘厚味，致脾胃运化失常，湿热内生，蕴结于胃脘；湿热阻滞脾胃气机，升降失常，故见胃脘胀痛、嗳气、恶心欲呕；湿热熏蒸，灼伤胃络，故见烧心、反酸；湿热困脾，脾失健运，故肢体困重、食欲不振、大便溏软黏滞；口苦口黏、舌红苔黄腻、脉滑数，均为脾胃湿热之象；舌体有齿痕，提示脾虚兼湿。综上，证属“脾胃湿热证”，病位在脾胃，病性属热、属湿，为虚实夹杂（以实证为主，兼脾虚）。

八、诊疗方案

诊断：中医诊断：胃痛（脾胃湿热证）；西医诊断：慢性胃炎（急性发作期）、幽门螺杆菌感染、高血压1级（很高危）。

治则：清热利湿，健脾和胃，理气止痛。

方药：连朴饮合三仁汤加减

黄连 6g    厚朴 10g    石菖蒲 10g    半夏 10g    陈皮 10g    薏苡仁 30g

杏仁 10g    白蔻仁 6g（后下）    茯苓 15g    白术 12g    蒲公英 15g    黄芩 10g

藿香 10g（后下）    佩兰 10g    延胡索 15g    甘草 6g

用法：7剂，水煎400mL，每日1剂，分早晚两次温服；服药期间忌辛辣、油腻、生冷、酒类，规律饮食，少食多餐，避免空腹服药。

外治疗法：

1.  中药外敷：吴茱萸30g，加生姜汁调糊，敷于胃脘部，每次4h，每日2次，理气和胃、散寒止痛（兼顾缓解湿热所致的胀痛）。

2.  穴位按摩：选取中脘、足三里、内关、公孙穴，每次按摩10分钟，每日2次，力度以酸胀感为宜，健脾和胃、理气止痛。

3.  艾灸：艾灸中脘、足三里穴，每穴艾灸15分钟，隔日1次，温通经络、健脾祛湿，辅助缓解胃脘不适（避免艾灸过量，防止加重湿热）。

生活方式：

严格规律饮食：忌辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，忌饮酒、浓茶、咖啡；

每日规律作息，避免熬夜，减轻工作压力，保持心情舒畅；

少食多餐，每餐七分饱，选择清淡、易消化的食物（如小米粥、山药、南瓜等）；

饭后适当活动，促进胃肠蠕动，避免久坐。

九、医嘱与复诊

记录每日胃脘胀痛、烧心反酸程度，饮食及二便情况；遵医嘱服用中药，配合外治疗法。7天后复诊，复查幽门螺杆菌，若症状缓解、口苦消失，去黄连、黄芩，加党参15g、黄芪20g增强健脾益气之力；若仍有烧心反酸，加乌贼骨15g、煅瓦楞子15g抑酸止痛。幽门螺杆菌阳性，待胃痛缓解后，行规范根除治疗。

十、跟诊体会

老师重用连朴饮清热利湿、理气和胃，配三仁汤宣畅气机、健脾祛湿，蒲公英、黄芩增强清热之力，白蔻仁、藿香、佩兰芳香化湿，兼顾脾胃运化。体会到“治脾胃湿热，重在清热不损脾，利湿不伤阴”之要义，外治疗法与内服药结合，可快速缓解症状，而饮食调理、情志调节是慢性胃炎防治的关键，避免诱因才能减少复发。

十一、导师点评

“若7天后仍有胃脘黏腻、大便溏软，可加炒扁豆15g、炒山药15g，增强健脾祛湿之效；慢性胃炎病程绵长，缓解期需改用香砂六君子汤加减，健脾益气、祛湿和胃，巩固疗效，防止复发。需定期复查胃镜及幽门螺杆菌，幽门螺杆菌根除后，需注意饮食卫生，避免再次感染；同时控制血压，避免降压药物对胃黏膜的刺激。”