一、跟诊日期

2026年3月30日（星期一） 

二、指导老师

刘* 副主任医师（中医内科，师从省级名老中医张磊）

三、跟诊地点

西安市中医医院 中医内科门诊

四、患者信息

姓名：李**，女，31岁，办公室职员。

主诉：经期腹痛伴月经不调3年，加重2个周期，伴乏力心悸。

现病史：患者3年来每遇经期出现下腹部隐痛、坠胀，呈持续性，经期第1-2天加重，伴月经量少、色淡质稀，经期延后5-7天，每次经期持续4-5天，劳累、受凉后症状更明显，休息后可稍缓解。近2个周期，腹痛加重，呈阵发性坠痛，可放射至腰骶部，伴乏力、心悸、气短，活动后加重，面色苍白，头晕眼花，经期仍延后，经量较前减少，无血块，无异味，伴小腹发凉、畏寒，纳差，睡眠欠佳，多梦易醒，大便溏薄，小便清长。既往未规律治疗，经期发作时自行热敷小腹缓解，效果不佳，未行中医系统调理，近期因症状加重影响工作生活，遂来就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史、手术外伤史，否认肝炎、结核等传染病史；产后1年余，产后曾出现短暂经期不调，未重视，无其他特殊病史。

家族史：母亲有痛经病史，父亲体健，无其他遗传性疾病史。

五、体格与四诊

望诊：形体中等，面色苍白，精神欠佳，步态平稳，无明显体位受限；舌淡、苔薄白，舌体略胖大，有少量齿痕，舌下络脉无曲张；下腹部无明显红肿，皮肤无皮疹，无压痛区明显标识。

闻诊：呼吸平稳，语言清晰，无特殊异味，无咳嗽、喘息，无异常分泌物气味，月经无异味。

问诊：寒热（无恶寒发热，自觉小腹发凉、畏寒，手脚偏凉）、汗（无明显汗出，无盗汗，经期偶有轻微汗出）、头身（头晕眼花，乏力心悸，气短，活动后加重，经期下腹部坠痛，可放射至腰骶部，无头痛，无肢体麻木、关节疼痛）、二便（小便清长、量可，大便溏薄，每日1-2次，无黏滞不爽）、饮食（食欲欠佳，纳差，喜温食，忌生冷，口干但不欲饮）、睡眠（睡眠欠佳，多梦易醒，每晚睡眠5-6小时，经期睡眠更差）、情志（心情尚可，偶因腹痛、月经不调烦躁）、月经（经期延后5-7天，经量少、色淡质稀，无血块，经期4-5天，痛经持续2-3天）。

切诊：脉象沉细而弱（左右脉均沉细，左脉略弱）；下腹部压痛（+），无反跳痛，无包块，按压时隐痛减轻；双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，无麻木感；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

六、辅助检查

妇科超声：子宫、附件未见明显异常，子宫内膜厚度正常，排除子宫肌瘤、卵巢囊肿等器质性病变；

性激素六项：雌二醇（E2）略低于正常参考值，孕酮（P）偏低，其余指标均在正常范围内；

血常规：血红蛋白（Hb）110g/L（参考值：115-150g/L），轻度贫血；

血沉、C反应蛋白：均在正常参考范围内，排除炎症、风湿类疾病；

肝肾功能、电解质：均正常。

七、中医辨证

患者为青年女性，产后气血亏虚，加之长期久坐、劳累，致气血不足，冲任失调，胞宫失养，故经期腹痛、月经量少、色淡质稀、经期延后；气血亏虚，不能上荣于头面，故面色苍白、头晕眼花；气血不足，心失所养，故心悸、气短；气虚卫外不固，寒邪易侵入，寒凝胞宫，故小腹发凉、畏寒，腹痛加重；脾胃虚弱，气血生化无源，故乏力、纳差、大便溏薄；舌淡、苔薄白，舌体有齿痕，脉象沉细而弱，均为气血亏虚、寒凝胞宫之象。综上，证属“气血亏虚，寒凝胞宫证”，病位在冲任、胞宫，涉及心、脾、肝，病性属虚、属寒，为虚实夹杂（以气血亏虚为本，寒凝胞宫为标）。

八、诊疗方案

诊断：中医诊断：痛经（气血亏虚，寒凝胞宫证）、月经不调（气血亏虚证）；西医诊断：原发性痛经、月经稀发、轻度贫血。

治则：益气养血，温经散寒，调经止痛。

方药：八珍汤合温经汤加减

当归 15g    川芎 10g    白芍 12g    熟地 15g    党参 15g    白术 12g

茯苓 15g    炙黄芪 25g    桂枝 10g    吴茱萸 6g    阿胶 10g（烊化）    麦冬 12g

艾叶 10g    香附 12g    延胡索 15g    炙甘草 6g

用法：7剂，水煎400mL，每日1剂，分早晚两次温服；阿胶烊化后冲服，服药期间忌生冷、寒凉、辛辣食物，忌受凉，避免劳累，注意小腹保暖，经期停药。

外治疗法：

1.  中药热敷：艾叶15g、桂枝10g、当归10g、生姜10g，水煎取汁，用毛巾浸湿热敷小腹，每次20分钟，每日2次，温经散寒、调经止痛。

2.  穴位按摩：选取关元、气海、足三里、三阴交、太冲穴，每次按摩15分钟，每日2次，力度以酸胀感为宜，益气养血、温经通络、调经止痛。

3.  艾灸：艾灸关元、气海、足三里穴，每穴艾灸15分钟，隔日1次，温经散寒、益气养血，增强温补之力，经期可适当艾灸小腹。

生活方式：

避免久坐久站，每坐1小时起身活动5-10分钟，避免劳累，保证充足休息；

注意小腹及腰骶部保暖，避免受凉，不穿露脐装、露腰装，经期避免接触冷水，不食生冷食物；

规律作息，避免熬夜，保证每晚7-8小时睡眠，避免过度劳累；

饮食调理，多食红枣、桂圆、山药、当归等益气养血、温经散寒的食物，忌生冷、寒凉、辛辣刺激食物；

适当进行温和运动（如慢走、瑜伽），每日20分钟，循序渐进，增强体质，促进气血运行；

经期避免剧烈运动，注意个人卫生，保持心情舒畅，避免情绪波动。

九、医嘱与复诊

记录每日腹痛缓解情况、畏寒改善情况，观察饮食、睡眠、二便及精神状态；遵医嘱服用中药，配合外治疗法和生活方式调理，经期停药，月经干净后3天继续服药。7天后复诊，若腹痛缓解、畏寒减轻，去吴茱萸，加枸杞12g、菟丝子15g，增强养血调经之力；若仍有小腹发凉、痛经，加附子6g（先煎）、肉桂6g，增强温经散寒之效。下次月经来潮前3天复诊，调整方药，巩固调经止痛效果，1个月后复查血常规，观察贫血改善情况。

十、跟诊体会

老师重用八珍汤益气养血，配温经汤温经散寒、调经止痛，阿胶、炙黄芪增强益气养血之功，艾叶、桂枝温经散寒，香附、延胡索理气止痛，兼顾产后女性气血亏虚的特点，标本兼顾。体会到“治青年女性痛经、月经不调，需以益气养血为本，温经散寒为标”，产后女性气血亏虚，冲任失调，易受寒邪侵袭，不可一味止痛或调经，需兼顾气血滋养与寒邪消散；外治疗法（热敷、艾灸）可直达胞宫，快速缓解痛经，配合饮食调理和温和运动，能促进气血运行，改善月经不调，日常保暖和作息调整是预防痛经复发的关键。

十一、导师点评

“若7天后仍有乏力、心悸，可加当归10g、龙眼肉15g，增强益气养血之效；痛经、月经不调属慢性调理范畴，需坚持服药2-3个月经周期，不可急于求成，缓解期可改用归脾汤合四物汤加减，益气健脾、养血调经，巩固疗效，防止复发。青年女性长期久坐办公，气血运行不畅，加之产后气血未复，需重视气血调理，避免熬夜和过度劳累，经期注意保暖和休息，不可忽视轻微痛经症状；日常可配合红枣、桂圆、当归代茶饮，辅助益气养血，经期可热敷小腹，缓解痛经，同时保持心情舒畅，避免情绪波动影响月经。”