一、跟诊日期

2026年4月17日（星期五） 

二、指导老师

贺** 副主任医师

三、跟诊地点

中医医院 中医针灸科门诊

四、患者信息

姓名：周浩，男，30岁，程序员。主诉：颈肩部酸痛伴右上肢麻木3个月，加重1周，伴头晕乏力。

现病史：长期久坐办公、低头看电脑，3个月前出现颈肩部酸痛，伴右上肢麻木，从颈部放射至右手食指、中指，久坐、低头后加重，休息后缓解。1周前因熬夜加班，症状加重，颈肩部酸痛明显，麻木感加剧，伴头晕、肢体乏力，转头时头晕加重，无头痛、恶心，未规律治疗，自行按摩缓解效果欠佳，遂来就诊。

既往史、家族史：否认慢性病史、过敏史及外伤史；父亲有颈椎病病史。

五、体格与四诊

望诊：形体中等，精神欠佳，颈部活动略受限，右肩肌肉紧张；舌淡红、苔薄白，舌下络脉无曲张。

问诊：无寒热汗出，颈肩部酸痛、右上肢麻木，头晕乏力，转头加重，二便正常，食欲可，睡眠欠佳。

切诊：脉象细涩，颈肩部压痛（++），右侧臂丛神经牵拉试验阳性，颈椎活动度稍差，右上肢肌力正常，感觉略减退。

六、辅助检查

颈椎X线片：颈椎生理曲度变直，C4-C5椎体间隙略变窄，无明显骨质增生；颈椎CT：未见椎间盘突出，颈椎序列正常；血常规、肝肾功能均正常。

七、中医辨证

患者长期久坐低头，气血运行不畅，经络阻滞，故颈肩部酸痛、上肢麻木；长期劳累，气血耗伤，气血亏虚，髓海失养，故头晕乏力；舌淡红苔薄白、脉细涩，为气血亏虚、经络阻滞之象。证属“气血亏虚，经络阻滞证”，病位在颈部经络、颈椎，虚实夹杂。

八、诊疗方案

诊断：中医：项痹（气血亏虚，经络阻滞证）；西医：颈椎病（颈型合并神经根型）。

治则：益气养血，通络止痛，舒筋活络。

方药：益气通络汤加减：党参15g、炙黄芪20g、当归12g等，7剂，水煎温服，忌久坐低头。

外治疗法：1. 针灸：选取风池、颈夹脊、肩井等穴，每日1次；2. 推拿按摩：放松颈肩部肌肉，疏通经络；3. 中药外敷：当归、川芎等研末调敷颈肩部。

生活方式：避免久坐低头，每小时起身活动，注意颈部保暖，加强颈部功能锻炼，规律作息。

九、医嘱与复诊

遵医嘱用药及外治，记录酸痛、麻木改善情况，7天后复诊，调整方药；2周后复查颈椎X线，巩固治疗，避免复发。

十、跟诊体会

老师以益气通络汤益气养血、通络止痛，针灸与推拿结合，直达病所。颈椎病与日常姿势密切相关，治疗需兼顾气血滋养与经络疏通，日常防护是预防复发的关键。

十一、导师点评

青年久坐人群易患颈椎病，气血亏虚、经络阻滞为常见证型，治疗需益气不滞，通络不伤正；缓解期需坚持颈部锻炼，避免久坐低头，防止病情进展。