一、跟诊日期：[2025年7月24日]

　　二、指导老师：[老师姓名]

　　三、跟诊地点：[诊所/医院名称]

　　四、患者信息

　　姓名：[患者姓名]

　　性别：[男/女]

　　年龄：[具体年龄]岁

　　主诉：反复咳嗽、喘息，伴气促2周

　　五、病史采集

　　现病史：

　　患儿2周前开始出现反复咳嗽、喘息，伴有气促，尤其在夜间和清晨症状加重。曾在当地医院就诊，诊断为“哮喘”，给予吸入性糖皮质激素和支气管扩张剂治疗，症状稍有缓解，但仍有反复发作。

　　症状表现：反复咳嗽，喘息，气促，夜间和清晨加重。

　　既往治疗情况：曾使用吸入性糖皮质激素和支气管扩张剂，效果不明显。

　　伴随症状：咳痰，痰黄黏稠，口干，烦躁不安。

　　生活习惯：近期有感冒病史，接触过冷空气和花粉。

　　近期变化：症状加重，喘息频繁，影响睡眠。

　　既往史：

　　既往有反复呼吸道感染病史。

　　无手术史、外伤史。

　　无药物过敏史。

　　家族史：

　　家族中无类似疾病患者。

　　六、体格检查

　　一般情况：

　　神志清楚，自主体位，面色稍显潮红，语声洪亮，呼吸急促。

　　舌象：舌质红，苔黄腻。

　　脉象：脉滑数。

　　专科检查：

　　心肺听诊：双肺可闻及散在哮鸣音，呼气相延长。

　　腹部检查：腹部柔软，无压痛、反跳痛。

　　四肢检查：无水肿，手足温暖。

　　七、中医辨证分析

　　病因：

　　患儿近期有感冒病史，接触过冷空气和花粉，导致痰热内蕴，阻塞肺气，从而出现咳嗽、喘息、气促等症状。

　　病机：

　　痰热内蕴，阻塞肺气，故咳嗽、喘息、气促;痰热内盛，故咳痰黄黏稠，口干，烦躁不安;舌质红，苔黄腻，脉滑数，为痰热阻肺之象。

　　证型：

　　痰热阻肺证。

　　八、指导老师诊疗方案

　　中医诊断：

　　疾病诊断：哮证(小儿哮喘)。

　　证候诊断：痰热阻肺证。

　　治法：

　　清热化痰，宣肺平喘。

　　方药：

　　方名：麻杏石甘汤加减。

　　药物组成：麻黄6g，杏仁10g，石膏30g(先煎)，甘草6g，黄芩10g，浙贝母10g，瓜蒌15g，苏子10g，莱菔子10g。

　　煎服方法：水煎服，每日一剂，分两次服用。

　　其他治疗：

　　针灸治疗：取穴天突、膻中、定喘、足三里，留针30分钟，隔日一次。

　　中药雾化吸入：采用清热化痰的中药进行雾化吸入，每日2次。

　　生活方式调整：建议避免接触过敏原，保持室内空气清新，避免冷空气刺激。

　　九、指导老师医嘱

　　饮食调理：

　　忌食辛辣、油腻、生冷、难消化的食物，多吃清淡、富含维生素的食物，如绿叶蔬菜、水果等。

　　多喝水，保持大便通畅，避免便秘加重症状。

　　生活起居：

　　注意休息，避免过度劳累，保持规律作息。

　　适当进行运动，如散步、做操等，增强体质，促进呼吸功能。

　　保持心情舒畅，避免情绪波动。

　　复诊安排：

　　一周后复诊，根据病情调整方药及治疗方案。

　　十、跟诊心得

　　对中医辨证的理解：

　　通过本次跟诊，我深刻体会到中医辨证的重要性。小儿哮喘虽是儿科常见病，但中医辨证为痰热阻肺证，治疗以清热化痰、宣肺平喘为主。只有通过详细的病史采集和体格检查，才能准确判断证型，从而对症下药。

　　对指导老师诊疗思路的学习：

　　老师在诊疗过程中，不仅注重药物治疗，还结合了针灸、中药雾化吸入等多种方法，体现了中医综合治疗的优势。同时，老师特别强调了患者的生活调理和避免过敏原的重要性，这让我认识到中医治疗不仅仅是治疗疾病，更是调理患者的整体状态，改善生活方式对疾病康复至关重要。

　　自身不足与改进方向：

　　在病史采集过程中，我发现自己对患儿的过敏史和近期用药情况询问不够详细，今后需要更加注重这些因素对疾病的影响。同时，我还需要进一步加强对中医经典方剂的学习，提高自己的辨证施治能力。

　　十一、指导老师点评

　　对跟诊笔记的评价：

　　跟诊笔记书写较为规范，内容详细，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。

　　对学员学习情况的指导：

　　你在本次跟诊中表现较好，能够基本掌握中医辨证和诊疗思路。但需要注意的是，中医治疗注重整体观念，今后要更加关注患者的生活习惯和过敏史对疾病的影响。同时，要加强经典方剂的学习，提高自己的中医临床实践能力。