一、跟诊日期

　　2025年11月14日(星期三)

　　二、指导老师

　　叶** 主任医师(神志病科，全国老中医药专家经验继承导师)

　　三、跟诊地点

　　广州中医药大学第一附属医院 神志病科门诊

　　四、患者信息

　　姓名：王**，女，43 岁，电商运营主管。

　　主诉：入睡困难、易醒伴心烦、口苦口黏 2 年，加重 1 月。

　　现病史：2 年前工作轮班后出现入睡困难，每晚需 1-2 小时方能入睡，睡后易醒，醒后再睡困难，伴心烦、口苦口黏、嗳气频作。近 1 月项目赶期，每日睡 3-4 h，晨起恶心，食后腹胀，大便黏滞不爽。

　　既往：慢性浅表性胃炎;无药物过敏。

　　家族史：母亲有“失眠”史。

　　五、体格与四诊

　　形体适中，面色偏红;舌红、苔黄腻，脉滑数右关弦。腹诊：胃脘轻压痛，肠鸣活跃。焦虑量表：22 分(中度)。

　　六、辅助检查

　　胃镜：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流;血常规、肝肾功能正常。

　　七、中医辨证

　　长期思虑伤脾，湿浊内生，郁而化热，胆热上扰;胃失和降，痰热中阻，影响寤寐。证属“胆虚痰热，胃不和则卧不安”。

　　八、诊疗方案

　　诊断：不寐(胆虚痰热，胃不和证)

　　治则：清胆和胃，化痰安神

　　方药：黄连温胆汤合保和丸加减

　　黄连 3g 竹茹 10g 法半夏 10g 陈皮 10g

　　茯苓 15g 枳实 12g 厚朴 10g 山楂 15g

　　莱菔子 10g 连翘 10g 石菖蒲 10g 远志 6g

　　生龙骨 30g(先煎) 生牡蛎 30g(先煎) 甘草 6g

　　7剂，水煎 400 mL，日 1 剂，早晚分服

　　外治

　　耳穴：胆、胃、神门、皮质下，王不留行籽贴压，左右交替，3 日更换。

　　穴位埋线：双侧神门、内关、足三里、丰隆，0号羊肠线，每 10 天 1 次。

　　生活方式

　　忌咖啡、浓茶、夜宵;

　　餐后散步 15 min，避免立即平卧;

　　每日腹式呼吸 10 min，微汗为度。

　　九、医嘱与复诊

　　记录每日入睡时间、觉醒次数及口苦口黏程度。7 天后复诊，若苔黄腻转薄，去黄连、厚朴，加白术 12 g、党参 15 g 益气健脾。

　　十、跟诊体会

　　老师重用黄连、竹茹清胆热，配保和丸消食导滞，龙骨、牡蛎镇惊安神;穴位埋线持续刺激，即刻改善睡眠。体会到“治失眠先治胃，清胆兼化痰”之要义。

　　十一、导师点评

　　“若 1 疗程后仍入睡困难，可加合欢花 10 g、夜交藤 20 g 疏肝安神;缓解期改用柴芍六君子汤加减，疏肝健脾，防止复发。”